Vilket utbildningstillfälle avser anmälan? Plats och datum

    Ditt namn

    Arbetsplats (kommun & enhet)

    Arbetsplatsens postadress

    Din mail

    Ditt telefonnummer

    Genomförda högskoleutbildningar

    Jag har tidigare gått administratörsutbildningen
    JaNej

    I så fall; var, när och för vem?

    Kunskaper i demenssjukdomar

    Arbetslivserfarenhet inom demensvården

    Har du aktivt arbetat i registret och varit delaktig i registreringar samt implementering på minst en enhet?
    JaNej

    Erfarenhet av att undervisa
    JaNej

    Datorvana
    JaNej

    Erfarenhet av implementering i andra sammanhang
    JaNej

    Inom vilket geografiskt område kommer du att utbilda?

    Hur ser ditt uppdrag som certifierad utbildare ut?

    Hur mycket tid har du avsatt till utbildning respektive implementering?

    Har din närmaste chef och socialchefen (eller chef på motsvarande nivå, beroende på var du är anställd) godkänt att du får förutsättningar att arbeta som Certifierad utbildare?
    JaNej

    Namn, befattning & kontaktuppgifter till dessa:

    När kommer du att påbörja första utbildningen? Observera att den ska hållas inom 3 månader efter Certifieringsutbildningen och därefter minst en gång per termin.

    Fakturauppgifter inkl. referensnummer och organisationsnummer

    Ev. specialkost

    Övriga uppgifter