Vilket utbildningstillfälle avser anmälan? Plats och datum

Ditt namn

Arbetsplats (kommun & enhet)

Arbetsplatsens postadress

Din mail

Ditt telefonnummer

Genomförda högskoleutbildningar

Jag har tidigare gått administratörsutbildningen
JaNej

I så fall; var, när och för vem?

Kunskaper i demenssjukdomar

Arbetslivserfarenhet inom demensvården

Har du aktivt arbetat i registret och varit delaktig i registreringar samt implementering på minst en enhet?
JaNej

Erfarenhet av att undervisa
JaNej

Datorvana
JaNej

Erfarenhet av implementering i andra sammanhang
JaNej

Inom vilket geografiskt område kommer du att utbilda?

Hur ser ditt uppdrag som certifierad utbildare ut?

Hur mycket tid har du avsatt till utbildning respektive implementering?

Har din närmaste chef och socialchefen (eller chef på motsvarande nivå, beroende på var du är anställd) godkänt att du får förutsättningar att arbeta som Certifierad utbildare?
JaNej

Namn, befattning & kontaktuppgifter till dessa:

När kommer du att påbörja första utbildningen? Observera att den ska hållas inom 3 månader efter Certifieringsutbildningen och därefter minst en gång per termin.

Fakturauppgifter inkl. referensnummer och organisationsnummer

Ev. specialkost

Övriga uppgifter